VBAC

Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) Dengan Risiko Ruptur Uteri
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah mencoba persalinan vaginal dimana wanita tersebut pernah secsio cesarean. Percobaan VBAC dapat dilakukan pada sebagian besar wanita dengan insisi uterus transversal rendah dan tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam. Keberhasilan VBAC dapat nilai berdasarkan criteria Flamming. Komplikasi yang paling menakutkan dan dapat mengancam hidup ibu dan janin adalah ruptura uteri.Ketika ruptura uteri terjadi, histerektomi, transfusi darah masif, asfiksia neonatus, kematian ibu dan janin dapat terjadi. Pada pasien ini memenuhi syarat untuk dilakukan VBAC. Penatalaksanaan dilakukan percobaan persalinan spontan dengan persiapan SC emergency.
Definisi Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah mencoba persalinan vaginal dimana wanita tersebut pernah secsio cesarean. Percobaan VBAC dapat dilakukan pada sebagian besar wanita dengan insisi uterus transversal rendah dan tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam.
Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG, yaitu4:
1. Satu atau dua seksio dengan insisi transversal rendah
2. Panggul adekuat secara klinis
3. Tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptura uteri
4. Dokter mendampingi selama persalinan, dapat memonitor persalinan dan melakukan seksio sesarea segera ( dalam waktu 30 menit )
5. Tersedianya dokter anastesi dan personil untuk melakukan seksio sesarea segera.
Beberapa persyaratan lainnya antara lain :
1. Tidak ada indikasi seksio sesarea ( partus tak maju )
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
3. Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai.
4. Tersedia darah untuk transfusi.
5. Janin presentasi verteks normal.
6. Pengawasan selama persalinan yang baik (personil, partograf, fasilitas)
7. Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat.
8. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya.
Sedangkan kontraindikasi VBAC menurut ACOG 1,4,5 :
1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi ekstensif ).
2. Panggul sempit atau makrosomia
3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam
4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas
Untuk memperkirakan keberhasilan VBAC, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan VBAC.2,6 Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah VBAC akan berhasil atau tidak.3 Sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan VBAC dari Flamming adalah sebagai berikut 2,6 :
No Faktor Nilai
1 Usia ibu < 40 tahun 2 2 Riwayat persalinan pervaginam : Sebelum dan sesudah secsio cesarean Sesudah secsio cesarean pertama Sebelum secsio cesarean pertama Tidak pernah 4 2 1 0 3 Indikasi secsio cesarean sebelumnya selain partus tak maju 1 4 Pendataran servik: - >75%
- 25-75%
- < 25 % 2 1 0 5 Dilatasi servik > 4 1
Nilai 0-2 : keberhasilan VBAC 42-45 %
Nilal 3 : keberhasilan VBAC 59-60 %
Nilai 4 : keberhasilan VBAC 64-67%
Nilai 5 : keberhasilan VBAC 77-79%
Nilai 6 : keberhasilan VBAC 88-89%
Nilai 7 : keberhasilan VBAC 93%
Nilai 8-10 : keberhasilan VBAC 95-99%
Komplikasi yang paling menakutkan dan dapat mengancam hidup ibu dan janin adalah ruptura uteri. Ruptura uteri pada jaringan parut dapat dijumpai secara jelas atau tersembunyi. Secara anatomis, ruptura uteri dibagi menjadi ruptura uteri komplit (symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptura uteri komplit, terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan disebut dehisens bila terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus, dan tidak terjadi perdarahan (Cuningham, 2001). 9,10
Adapun risiko ruptura uteri adalah sebagai berikut 10 :
1. Jenis parut uterus 6
2. Penutupan uterus satu lapis atau dua lapis10
3. Jumlah SS sebelumnya7-10
4. Riwayat persalinan pervaginam10
5. Jarak kelahiran10
6. Usia ibu10
7. Demam pasca seksio 10
8. Ketebalan segmen bawah uterus ( SBU )12

Diperlukan upaya untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi ruptura uteri, yaitu (Ash, 1993) 1,7 :
1. Anamnesis yang teliti mengenai riwayat persalinan sebelumnya, jumlah SS, riwayat persalinan pervaginam, jarak antar kehamilan, riwayat demam pasca SS serta usia ibu.
2. Faktor faktor yang berhubungan dengan kehamilan sekarang : makrosomia, usia kehamilan, kehamilan ganda, ketebalan segmen bawah uterus, presentasi janin.
3. Faktor yang berhubungan dengan penatalaksanaan persalinan : induksi dan augmentasi, maupun kemungkinan adanya disfungsi pada persalinan.
4. Pemantauan penatalaksanaan VBAC terhadap tanda ancaman ruptura uteri seperti takikardi ibu, nyeri suprasimpisis dan hematuria.
5. Kemampuan mengadakan operasi dalam waktu kurang lebih 30 menit bila terjadi ancaman ruptura uteri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Zinberg S. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: A continuing controversy. Clinical obstetrics and gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2001;44:561 7
2. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery : an admission scoring system. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 907 – 10.
3. Vaginal Birth after Previous Sesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. 5, 1999.
4. Wing DA, Paul RH. Vaginal Birth after Sesarean Section : Selection and Management. Clinical Obstetrics and Gynecology 1999 ; 42(4) : 836 – 848.
5. Depp R. Cesarean delivery. In : Gabbe SG, Niebly JR, Simpson JL (eds). Obstetrics normal & problem pregnancy. Third edition. Churchill Livingstone. NewYork, 1996:561 642.
6. Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N. Predictive score
for vaginal birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 192 – 8.
7. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induce trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1176 9
8. Novas J, Myers SA, Gleicher N. Obstetrics outcome of patients with more than one previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol, 1989; 160:364 7.
9. Mcmahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF Comparison of trial of labor with an elective second cesarean section. The New England Journal of Medicine. 1996; 335: 689 95.
10. Abel, O'Brien N. Uterine rupture during VBAC trial of labor : risk factor and fetal response. Journal of midwifery and women's health. 2003 ; 48(4) : 249 – 57.
11. Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy with uterine scar failure in labor. A case control study. Am J Obstet Gynecol. 2000;183: 1180 3.
12. Rylander EE, Beeson JH, Aikman RK. Vaginal birth after cesarean delivery. Clin Fam Pract, 2001 ; 3 : 390 4.
Penulis
Zulfia Syafrida, Bagian Ilmu Obstetri dan ginekologi, RSUD Saras Husada, Kab. Purworejo, Jawa Tengah


PELAKSANAAN VBAC
- Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih dan dilakukan persiapan seperti persalinan biasa.
- Dilakukan pemerikssaan NST atau CST ( bila sudah inpartu ), jika dimungkinkan malahan dilakukan continuous electronic fetal heart monitoring.
- Kemajuan persalinan dipantau dan dievaluasi seperti halnya persalinan biasanya, yakni menggunakan partograf standar.
- Setiap patologi persalinan atau kemajuannya, memberikan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan itu secepatnya ( yakni dengan seksio sesarea kembali ).
- Kala II persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari 30 menit, sehingga harus diambil tindakan untuk mempercepat kala II ( ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum ) jika dalam waktu tersebut bayi belum lahir.
- Dianjurkan untuk melakukan eksplorasi/pemeriksaan terhadap keutuhan dinding uterus setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu.
- Dilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri ( perasat Kristeller ).
- Apabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi ( misalnya kala II dengan kepala yang masih tinggi ), dapat dilakukan seksio sesarea kembali.
- Apabila dilakukan seksio sesarea kembali, diusahakan sedapat mungkin irisan mengikuti luka parut terdahulu, sehingga dengan begitu hanya akan terdapat 1( satu ) bekas luka / irisan.
PERAWATAN RUMAH SAKIT
Beberapa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit menjelang VBAC untuk keamanan persalinan tersebut, yaitu :
- Tingkat pendidikan rendah
- Tempat tinggal jauh
- Transportasi sulit
- Untuk bahan pendidikan bagi mahasiswa
Secara prinsip, pasien bekas seksio sesarea harus melahirkan di suatu rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya yang memiliki kemampuan untuk melakukan seksio sesarea kembali secepatnya.
PENYULIT
- Ruptura uteri
- Kematian janin
INFORMED CONSENT
Informed consent harus dibuat secara tertulis, yakni menyangkut pelbagai kemungkinan yang akan terjadi dengan segala resikonya, termasuk resiko untuk dilakukan seksio sesarea kembali.
TINGKAT KEWENANGAN
- Untuk semua persalinan per vaginam dapat dilakukan oleh dokter umum.
- Bila harus dilakukan seksio sesarea kembali, harus dikonsulkan kepada spesialis ( SpOG) untuk diambil alih.
LAMA PERAWATAN
- Partus per vaginam dirawat seperti yang lain ( 2-3 hari ).
- Seksio sesarea kembali dirawat seperti seksio sesarea lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hecker N.F., Moore J.G., Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2, Jakarta, Hipokrates, 2001, 254-260
2. Manuaba I.B.G., Kaita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB, Jakarta, EGC, 2001, 237-242
3. Mochtar R., Sinopsis Obstetri : Presentasi Bokong, Edisi 2, Jakarta, EGC, 1989, 350-365
4. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, Bagian ? UPF Ilmu Kebidanan dan Kandungan FK USU / RSU Dr. Pirngadi Medan, 1993, 65-68
5. Wiknjosastro H., Distosia Karena Kelainan Letak Serta Bentuk Janin : Letak Sunsang, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999, 606-622
VBAC (
Vaginal Birth After C-Section)
ialah proses persalinan per vaginam yangdilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilansebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya satu ataupunlebih miomektomi intramural). Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin denganmembuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut.

III. EPIDEMIOLOGIKejadian persalinan pada pasien pasca bedah caesar dikemukakan oleh beberapapenulis berbeda-beda. Di Amerika makin lama angka persalinan bedah caesar bertambahyakni dari 1 dalam 20 kelahiran hidup di tahun 1970, menjadi 1 dalam 4 kelahiran hidupsejak tahun 1986. Di Asia sangat bervariasi, berkisar antara 4.8% di India dan 26.6% didaratan Cina. Di Indonesia angka persalinan bedah caesar di 12 rumah sakit pendidikanberkisar antara 2.1%-11.8%.Analisis dari statistik nasional menunjukkan peningkatan 48% tingkat persalinanbedah caesar dari tahun 1980 sampai tahun 1985 yang berhubungan dengan persalinanbedah caesar sebelumnya. Sebagian indikasi yang umum dikerjakan berturut-turut adalahdistosia, bekas bedah caesar, presentasi sungsang, dan gawat janin.National Institutes of Health merekomendasikan bila tidak ada komplikasi makawanita hamil dengan pasca bedah caesar transversal rendah mendapat kesempatanpersalinan pervaginam. Pada tahun 1988 ACOG (American College of Obstetricians andGynecologists) Committe on Obstetrics menyatakan konsep rutin persalinan bedah caesar ulang dilakukan atas indikasi yang rasional dan wanita dengan riwayat 2 kali atau lebihbedah caesar sebelumnya dengan insisi transversal rendah bisa mendapatkan kesempatanpersalinan pervaginam asal tidak ada kontraindikasi.
Kontraindikasi to VBAC
1.incisi sebelum nya adalah classical or inverted T uterine scar
2.pernah di hysterotomy atau myomectomy memasuki rongga rahim
3.Robekan rahim sebelum nya
4.Adanya kontraindikasi tuk melahirkan scr normal labor spt
placenta previa, malpresentasi/letak bayi bukan letak kepala
5.wanita yg menolak trial of labor stlh CS

sekarang anak saya sudah berumur 15 bulan, saya rencana mau nambah
baby lagi setelah anak saya berumur 3-4th.
kenapa tidak?
prinsip nya wanita yg akan melahirkan dalam kurun waktu 18-24 bulan
stl CS hrs di infomasikan ttg resiko akan robekan dari bekas jahitan
di rahim

semoga penjelasan saya di mengerti dan vaniawilly mau lebih
mendengarkan penjelasan dari dokter kandungan mu di banding
"kata orang"